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  • 鼾癥病例回顧(一) “鼾聲二人組

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  • 就醫指南
    人民醫院專家為你解答哪一類高血壓可以根治
    36歲的陳先生(化名)中等偏胖體型,喜歡熬夜,不抽煙,也不喝酒,卻是個10多年的老高血壓了。
    吃高血壓藥治療,但是血壓一直控制得一般,好在沒有其他不舒服。
    “我以為高血壓嘛,減減肥、吃吃藥就可以。但是醫生懷疑我的高血壓有問題……
    他的高血壓之所以引起醫生關注,要從他3年前一次住院經歷開始說起。

    線索一 意外發現的低鉀血癥

     
    3年前陳先生因為“腎結石”住院,期間發現低鉀血癥,腹部CT也發現“左側腎上腺結節”。
    “高血壓+低鉀血癥+腎上腺占位”,醫生告訴陳先生,這些信息結合起來,考慮“原發性醛固酮增多癥(以下簡稱‘原醛’)”可能,建議他進一步檢查,診斷明確后手術治療。
    一聽要做手術,陳先生猶豫了,決定先出院,過段時間再檢查。

    高血壓太常見了

    我國18歲以上成年人高血壓患病率為27.9%

    絕大部分高血壓是原發性的,病因不明

    需要終身服用降壓藥

     

    但是也要注意有一些是繼發性高血壓

    是由其他器官或系統的疾病所導致的高血壓

    病因明確,需要治療高血壓背后的疾病

    原醛,就是其中一種

     

    在美國,繼發性高血壓

    大約占高血壓患者15%左右

    尤其在40歲以下的成年人中

    繼發性高血壓比例更高,約占30%

    如果高血壓合并以下一項或多項情況

    則需要積極進行原醛篩查

     

    高血壓合并:

    持續性血壓>160/100mmHg、難治性高血壓*

    自發性或利尿劑所致低鉀血癥

    腎上腺意外瘤

    早發性高血壓家族史或早發(<40歲)腦血管意外家族史

    阻塞性呼吸睡眠暫停

    為原醛癥患者的一級親屬

    *聯合使用3種降壓藥物,其中包括利尿劑,血壓仍>140/90mmHg,或聯合使用4種及以上降壓藥物,血壓才能達到140/90mmHg。

     
    3年來,陳先生不規律口服補鉀藥物,雖然血壓可以控制在140/90mmHg以下,但是血鉀始終偏低,無法維持在正常范圍,于是下定決心再一次住院檢查。
     

    線索二 循序漸進的內分泌功能檢查

     

    腎上腺是位于腎臟上方的內分泌腺體,醛固酮為腎上腺皮質分泌的激素之一。
    內分泌激素異常相關疾病的診斷往往遵循:篩查試驗(初步懷疑激素升高或降低)確證試驗(定性診斷,確實存在激素升高或降低)分型診斷(或定位診斷,明確激素分泌異常發生在激素調節過程的什么環節)
    因此內分泌科鄭芬萍主任醫師安排了一系列內分泌激素篩查及確證試驗,最終確定陳先生腎上腺產生了過多的“醛固酮”激素,導致他長期的高血壓和低鉀血癥,到此,陳先生被明確診斷“原醛”。

     

    線索三 3年前和現在的腎上腺CT檢查

     

    醛固酮增多癥”,顧名思義,是一組因醛固酮分泌過多導致的疾病,主要表現為高血壓、低血鉀;“原發”提示病因來源于腎上腺本身,占所有高血壓的5-10%,在難治性高血壓中占20%左右。

    原醛主要分為5型:

    醛固酮瘤

    特發性醛固酮增多癥

    原發性腎上腺皮質增生

    家族性醛固酮增多癥

    分泌醛固酮的腎上腺皮質癌

     

    因此,需要進一步做腎上腺增強CT進行分型判斷(腺瘤或增生),同時排除腎上腺皮質腺癌(一般為單側,直徑>4cm)
    陳先生在3年前住院期間曾做過一次腎上腺CT,當時提示“左側腎上腺結節”,這次住院復查腎上腺卻發現兩側腎上腺都存在腺瘤樣結節,左側腺瘤個頭大,時間長,但右側同樣有兩枚結節。
    到底哪一邊是“罪魁禍首”呢?這讓人有些摸不著頭腦了。

    對陳先生來說,似乎3年前就出現的左側腺瘤更具備“兇手”的特征,但是,就像電視劇里的劇情一樣,一出場就滿臉寫著“我是壞人”的,并不一定是真正的兇手,幕后大BOSS有時會很好地掩藏自己的身份。
    還有沒有更準確,更進一步的檢查來進行分型診斷呢?
     

    撥開迷霧的殺手锏

    雙側腎上腺靜脈采血

     
    雙側腎上腺靜脈采血(AVS)是采用介入手段,進入雙側腎上腺靜脈分別采血測醛固酮,來比較雙側腎上腺是否存在優勢分泌,同時采下腔靜脈血來明確穿刺是否成功。
    AVS是目前公認的原醛分型診斷的“金標準”,靈敏度和特異度均可達到95%以上,明顯優于腎上腺CT,但AVS是有創操作,價格比較昂貴,且存在穿刺失敗可能。
    因此,適用人群目前仍存在爭議。

    以下人群可以不必進行AVS檢查:

    年齡小于35歲,腎上腺CT顯示單側腺瘤,對側腎上腺正常;

    腎上腺手術高風險患者(不手術)

    懷疑為腎上腺皮質癌;

    已證實為家族性醛固酮增多癥Ⅰ型或家族性醛固酮增多癥Ⅲ型。

     

     
    而陳先生原醛診斷明確,存在雙側腎上腺病變(腺瘤),存在AVS適應證。
    于是請介入科陳仁彪主治醫師為陳先生進行了AVS檢查,操作過程順利,穿刺成功,經過分析,校正后醛固酮右側是左側的33.6倍,果然找出了“真兇”,是在右邊!
     

    治療

     

    經過一系列抽絲剝繭的檢查,終于確定了“兇手”的位置(右側腎上腺),陳先生隨即轉到泌尿外科陳藝成副主任醫師的醫療組繼續治療。
    根據“中國原發性醛固酮增多癥專家共識”,陳藝成副主任醫師綜合考慮陳先生情況后,進行了腹腔鏡下右側腎上腺切除術。
    手術過程順利,術后第2天和第4天,在未進行補鉀治療的情況下,復查血鉀已恢復正常!
    術后第2天復查醛固酮為4.39(參考范圍3.0-23.6)ng/dL,也較術前(24.1ng/dL)明顯下降。

    隨訪

     

    陳先生出院后在未服用降壓藥物的情況下,自測血壓波動在110-120/70-90mmHg,出院后2周,陳先生再次回到內分泌科鄭芬萍主任醫師診室,門診測血壓126/89mmH,復查血鉀4.06mmol/L,醛固酮5.52ng/dl,腎素13.03μIU/mL,不僅醛固酮在正常范圍,術前被抑制的腎素也恢復到正常范圍。
    今年9月(術后10個月),陳先生再次來門診復查,血鉀、血壓、醛固酮、腎素均在正常范圍,左側腎上腺影像學與去年相比沒有明顯變化。
    至此,陳先生的診斷和治療暫時畫上了圓滿的句號,回去之后監測血壓,定期復查血鉀,每年復查觀察左側腎上腺腺瘤情況。
    高血壓作為一種常見慢性病,絕大部分為原發性高血壓,但要注意識別繼發性高血壓的可疑信號,比如多藥聯合血壓控制不佳、慢性腎臟疾病、體重進行性增加、高血壓同時合并低鉀血癥等。如果有可疑的高血壓,要及時來醫院就診篩查,找出背后隱藏的兇手